犬の僧帽弁閉鎖不全症の症状やステージ、手術・治療法など認定医が解説

犬の僧帽弁閉鎖不全症の症状やステージ、手術・治療法など認定医が解説

犬の死因でガンに次いで多いのが心臓病ですが、その中でも罹患率(りかんりつ)が最も高いのが「僧帽弁閉鎖不全症」です。僧帽弁閉鎖不全症に伴って「僧帽弁逆流」という病態もあり、獣医師の中ではこの心臓病をMRと呼ぶこともあります。今回は僧帽弁閉鎖不全症について、心臓の構造と役割、かかりやすい犬種、年齢、症状や原因、検査・診断、治療法などを獣医循環器認定医の佐藤が解説します。

僧帽弁閉鎖不全症とは

僧帽弁閉鎖不全症についてお話しする前に、心臓の構造や役割を知る必要があります。

心臓の構造と役割

ご存じの通り、「心臓」は血液を送るためのポンプの役目を果たします。構造として左右上下の四つの部屋に分かれます。正面から見て左側は上が右心房、下が右心室。右側は上が左心房、下が左心室と言います。全てが全身に血液を送るためのポンプの役割を果たしているわけではなく、右心室の部屋が肺へ血液を送り、左心室の部屋が全身に血液を送る役割を担っています。右心房と左心房は返ってきた血液を受け取る部屋という理解でいいでしょう。
心臓の構造

右心室から肺に送られた血液は、酸素を得て左心房に返ってきます。左心房から左心室へ流れた血液は全身に送られ、最終的に毛細血管など全身から二酸化炭素などを受け取って右心房に返ってきます。そして右心房から右心室に流れて再び肺に送られる、というのが一連の血液循環です。順序的には、酸素を受け取った血液が肺→左心房→左心室→大動脈→全身の組織で酸素と二酸化炭素を交換し→右心房→右心室→肺動脈→肺となります。

加齢で起こる弁の閉鎖不全

今回の病名で出てくる僧帽弁とは、左心房と左心室の間にある弁の名前です。心臓内には血液が逆流しないように、各部屋の間と動脈に行く前に大きな弁が四つ存在します。僧帽弁はその一つです。僧帽弁閉鎖不全症は、名前の通り僧帽弁が閉鎖せず、血液が左心室から左心房に逆流してしまう病態です。

僧帽弁閉鎖不全症の原因として最も多いのは加齢による弁の粘液腫様変性で(※1)、簡単に言うと弁同士の噛み合わせが悪くなって弁の役目を果たせず、血液が行ってはいけない方向に流れるということです。
粘液腫様変性では、主に「弁尖の線維層の破壊」「海綿層における疎性結合組織の増加」「酸性ムコ多糖類の過剰な蓄積によって弁が変形し、弁同士の噛み合わせが悪くなる」といったことが起こります。これらの変化は通常、加齢性に、また数年以上かけ徐々に進行するといわれています(※2)。その他にも僧帽弁閉鎖不全症の原因はいくつかありますが、今回は一番の原因である粘液腫様変性を元にお話しします。

かかりやすい犬種、年齢

僧帽弁閉鎖不全症について、さまざまな報告がされています。
  1. 北米では全体の75%が罹患している(※1)
  2. アニコム損害保険によると7歳頃から罹患率が増え始め、8歳以上は約30%、10歳以上では約50%以上というデータが存在する。また、好発犬種としては、キャバリアマルチーズチワワポメラニアンシーズーパピヨントイプードルとしている。
  3. 5〜8歳齢で全ての犬の約10%、9〜12歳で25%、12歳以上で35%の僧帽弁閉鎖不全症の臨床徴候が発生した(※3)
  4. キャバリア・キング・チャールズ・スパニエルは多因子遺伝形式をとることが示唆されている(※4)
  5. キャバリアの1歳齢以下の10%が僧帽弁閉鎖不全症の特徴的な心雑音を有していた(※5)
実際、当院でも「小型犬に多く罹患していること」「キャバリアは年齢が若くても罹患していること」などは同じです。罹患率としても、雑音が聴取できないステージでの僧帽弁閉鎖不全症の発生を見てみると、小型犬はもう少し高いようにも感じています。

僧帽弁閉鎖不全症の症状

初期症状は全くありません。僧帽弁閉鎖不全症の臨床症状で最も多いのは、咳(発咳)です。僧帽弁逆流による肺のうっ血や心臓拡大による気管の挙上が原因とされています。しかし、僧帽弁閉鎖不全症の特異的な症状という訳ではありません。特異的ではないという意味は、他の疾患でも起こる症状なので、咳が出たら絶対に心臓病というわけではないということです。

高齢に伴い罹患しやすいことからも、他に慢性気管支炎などの呼吸器症状でも同じような咳が見られることがあるため、鑑別が必要となります(※1)。その他の症状では、呼吸数の増加、呼吸困難(※1)、運動をしたがらない(運動不耐性)(※6)、急に倒れる(失神)(※7)、合併症による腹水などがみられます。

僧帽弁閉鎖不全症の合併症

肺高血圧症、上室頻拍、心室頻拍、心房細動、肺水腫、心嚢水(しんのうすい)などが挙げられます。

各症状が出る原因

僧帽弁閉鎖不全症は、アメリカ獣医内科学学会(ACVIM)により診断・治療のガイドライン(※8)が発表されています。以下の図からも、症状が発現するのはステージC1からということがわかります。
アメリカ獣医内科学会(ACVIM)による心不全分類(2009)
アメリカ獣医内科学会(ACVIM)による心不全分類(2009)

  • ステージA:心疾患のリスクのある犬種(キャバリア・キング・チャールズ・スパニエルミニチュアダックスフンドなどの小型犬)
  • ステージB:器質的異常すなわち僧帽弁の異常があるが、症状は無いステージ
  • B1:心臓エコー検査、レントゲン検査で心拡大がない
  • B2:同じ検査において、心拡大がある
  • ステージC:心不全により症状がある(C1:急性期 C2:慢性期)
  • ステージD:入院を施す必要がある心不全(D1:急性期 D2:慢性期)

咳が出る

僧帽弁逆流により、左心室から左心房に逆流している血液と肺からの正常な流れの血液とが左心房に「うっ血」としてたまり、心臓の拡大(心拡大)を引き起こします。心拡大が起こると気管支の圧迫が起こり、咳が誘発されます。

この時点で肺からの血液は心臓へ流れにくくなっており、「肺うっ血」という肺に血液が溜まっている状態になっています。肺での酸素交換がうまくいかず、さらに咳(発咳)がひどくなり、「呼吸が速くなる(呼吸促迫)」「呼吸がしにくい(努力性呼吸、呼吸困難)」などが起こることになります。

運動したがらない

運動したがらない状態のことを「運動不耐性」と呼びます。「散歩に行きたがらない」「散歩に行ってもすぐに休みたがる」「散歩中にすぐに止まる」といった状態です。心臓からの拍出がうまくいかないことが起因とされています。

失神する

興奮した後に突然倒れてしまうケースが一番多いです。血液が脳などにうまく運ばれず、低酸素状態になるために失神を起こすといわれています。また、失神が起こると予後が良くないともいわれています。

僧帽弁閉鎖不全症の検査方法

初期の僧帽弁閉鎖不全症は無症状のため、ワクチン摂取などの際に獣医師の身体検査および聴診により心雑音が聴取されて発見されることがほとんどです。最近は健康診断の超音波検査によって、心雑音が聴取されないようなごく軽度の僧帽弁閉鎖不全症が発見されるようになりました。

問診

心臓病にのみ現れる症状がなく、さまざまな検査などから複合的に診断を行うため、診察時の問診はとても重要と言えます。
  • 動物の情報:年齢、性別、犬種、さまざまな予防履歴など
  • 環境:飼育環境、活動性など
  • 性格、習慣:性格的には神経質、怒りやすい、穏やかなど。運動の仕方など
  • 臨床徴候:呼吸状態、咳などの時間や状況。失神、虚脱、チアノーゼの有無
  • 持病:他に疾患がないか、投薬などはしていないか
このような問診からも心臓病の有無が把握できることもあるため、愛犬の状態を細かく把握して伝えてもらいたいです。

聴診

心雑音とは、心臓の正常な「ドックン、ドックン」という音とは別の、通常は聞こえないはずの「ザー、ザー」という音です。心臓に異常がある場合は、この心雑音が聞こえることで異常があると判断します。心雑音は1種類ではなく、さまざまな分類がされており、その分類から心臓病の種類もある程度は特定できます。

心雑音が聞こえない心臓病も存在するため、心雑音があるからといって必ずしも心臓病とは限りません。心雑音はMRの場合は主に6段階にグレードが分かれ、1933年にSamuel A. Levineが提唱したものが一般的です(※9)
Levineの6段階分類
第1度 非常に微かな雑音。聴取するためには集中する必要がある。
第2度 微かな雑音だが、聴診器をあてるとすぐに聴取できる。
第3度 中程度の雑音。
第4度 大きな雑音で、スリル(※)がしばしば触知される。
第5度 非常に大きな雑音だが、第5度までは聴診器を胸壁に接触させないと聴取できない。
第6度 胸壁に聴診器を接触させなくても聴取できる。

※スリルでは、犬の心臓部に手を当てると心臓の拍動と同時に周囲と心臓が振戦(震えている)しているような触感があります。

ACVIMステージのB1とB2の心拡大があるかないかの評価は投薬の開始となるので、一番の問題としてとても重要とされています。

視診

心臓病の特徴でもありますが、さまざまな状態が想定されます。日々の状態の中で、何かおかしな部位もしくは状態があれば症状の始まりかもしれません。
  • 全身:痩せた、太った、お腹が膨れている、体が大きくなった、むくんでいる
  • 呼吸:呼吸の仕方が変わった、呼吸が速くなった、座ったまま寝ずに呼吸している、呼吸が苦しそう、咳をする

呼吸数

僧帽弁閉鎖不全症の症状の一つに呼吸数の上昇があります。家でも呼吸数を把握することで、心臓病やその他の疾患を早期に発見できる可能性があります。
  1. 正常犬の睡眠時・安静時呼吸数は1分間に25回以下とされています(※10)
  2. 睡眠時、安静時呼吸数が1分間に30回以上の場合は心臓病、その他の疾患として呼吸器疾患、重度の貧血、内分泌疾患、痛み、発熱などがあります(※11)
  3. 1分間に40回以上の呼吸数の場合は、僧帽弁閉鎖不全症による肺水腫という病態に陥っている可能性があります(※12)

可視粘膜

舌の色で判断します。舌の色は赤血球に含まれるヘモグロビンにより、ピンク色が正常な状態です。心臓病に陥ることでうまく呼吸ができずに紫色をていすることがあり、「チアノーゼ」と言われます(※13)
ピンク色で正常な舌と、チアノーゼで紫色になった舌
ピンク色で正常な舌(左)と、チアノーゼで紫色になった舌

触診

心臓病において、触診で最も大事なことは脈拍です。脈拍とは、血管の拡張と収縮を繰り返すことにより指に触れる感触で、脈拍が弱いと心臓からの血流が減少していることを指すため、命の危険性があります。これを「心臓からの一回拍出量の減少」と言います。触診では、心臓からの血液が抹消に届いているか、血圧はしっかりあるかなどを脈拍で評価します。
犬の股動脈で脈拍を触診する様子
犬の股動脈で脈拍を触診

1回拍出量の減少を評価する方法として、「毛細血管再充満時間」(CRT)と言われる評価法が用いられます。

「毛細血管再充満時間」の評価方法

通常ピンク色の粘膜をしている歯肉部分を指で押し、指圧で白くなった歯肉部分がどのくらいの時間で元に戻るかを評価します。通常は2秒以内に戻るはずですが、延長している場合は心臓からの拍出が悪いことを意味します。その他にも脱水、緊張によっても延長することがわかっています。

レントゲン検査

レントゲン検査では、心臓の拡大、肺水腫の有無を評価し、ステージ分類します。一般的には胸骨心臓スケール(VHS:Vertebral Heart Scale)(※14-16)で評価し、正常な犬の場合では「VHS<10.5」の基準に収まるかどうかを判断します。最近では、犬種によりVHSの数値基準が変わりつつあります。

計測方法

動物を横にした胸部レントゲン(ラテラル像)を撮影し、心臓を長軸と単軸で計測します。次に、計測した数値を第4胸椎から何椎体分あるかを計測します。以下のレントゲンのケースでは「VHS=12(正常<10.5)」となり、心拡大が存在することが認められます。
胸部レントゲン画像

超音波検査

レントゲン検査と合わせて、超音波検査で心臓の拡大評価をします。心臓の機能性、形態を評価し確定診断を行います。

左房/大動脈比(※17)

心拡大を評価するために、主に有用される検査で、正常値は1.6以下です。
心臓の超音波画像
左の超音波画像では「B/A=1.33」と1.6以下になっており、左心房の拡大は無いと判断されます。右の超音波画像は「B/A=2.28」と1.6以上なため、左心房の拡大が有ると判断されます。

LVIDDN(※18)

標準化した拡張期左心室内径(いわゆる体重ごとに左心室が拡張しているかどうかを見る指標)で、正常値は1.7以下です。
超音波症例画像
9.7kgのキャバリアの症例です。特殊な計算式により、LVIDDNが1.95と正常値を上回る所見が得られました。通常はLVIDd(左室拡張末期径:左心室が最も拡がったときの大きさ)が33.2以下でないと正常とは言えません。

カラードプラ法


正常な心臓と僧帽弁閉鎖不全症の超音波画像 左の超音波画像は、通常左心房から左心室、左心室から大動脈と血液が流れるため赤矢印の方向にのみ色が付き、血液の流れが一定方向なのがわかります。一方、右の超音波画像では通常の赤矢印の血流に加え、左心房に色とりどりなカラーが付いていることがわかります(太い矢印)。これが血液の逆流を表しています。

その他、超音波検査では僧帽弁閉鎖不全症により心臓がどのくらい負荷を感じているかを決定しますので、心臓薬の選定を行うための重要な検査となります。

心電図検査

心電図検査から得られる情報として、以下の三つがあります。
  1. 心拍数
  2. 心房や心室の拡大所見
  3. 不整脈

特に3番の不整脈に関しては、心電図検査を行わないと他では代用ができません。僧帽弁閉鎖不全症における不整脈はいくつも報告されており、予後が悪いため早急に対処が求められます。

正常時の心拍数

とされています。僧帽弁閉鎖不全症の進行に伴い、心拍数の上昇が認められています。心拍数の上昇が見られた場合は、不整脈を伴っている可能性が高くなります。

心房や心室の拡大所見

心電図検査の図
1回の心臓の動きを心電図検査で行った時の波形(Ⅱ誘導)
この波形が乱れることにより、心房や心室の拡大を把握することができます。

不整脈

僧帽弁閉鎖不全症に関連した不整脈としてあげられるものは、一般的に上室期外収縮と心房細動がほとんどです。その他に心室期外収縮、心室頻拍、房室ブロック、洞不全症候群などもまれに認められます。

そもそも不整脈とは何か?

心臓には心拍動のペースメーカーのような役割を担う、洞房結節(どうぼうけっせつ)と言われる場所があります。ここから電気が発信され、心臓全体に行き渡ることで心拍動が起こります。この電気が、「正常に伝わらない」「電気は伝わるが伝わり方が早い」「電気の発信場所が違う部分から出る」といったことが不整脈になります。
心電図的には、波形が乱れたり、心拍数が異常、心拍数のリズムが乱れることを不整脈と言います。不整脈が問題なのは、心臓は一定の動きができなければ血液を送るポンプの役目が阻害され、全身に血液を送れなくなってしまうためです。突然死の原因でもあるため、早急な治療が望まれます。また心房細動が生じた症例の生存期間は、中央値では1.1カ月と報告されているため、予後不良因子でもあります(※19)

心臓バイオマーカー

心臓バイオマーカーとは、心臓に何かしらの負荷がかかることで血中などに出てくる物質のことで、心不全の病態などを把握する評価法です。臨床的には主に咳の原因が心臓なのか、呼吸器なのかの判断に使用され、心臓病の早期発見にも使用されています。しかし、これのみで何かを判断することはなく、あくまでも補助的な役割で使用しています。

心臓バイオマーカーにはいくつかの物質が存在し、現在の獣医療で使用されているのは、「NT-proBNP」「ANP」があります。

NT-proBNP

主に心室より放出するホルモンで、それを象徴するFineらの報告では、呼吸器症状をていする犬のうち、呼吸器疾患を主原因する犬は全て心臓のバイオマーカーであるNT-proBNPが800pmol/L以下であり、うっ血性心不全を原因とする23頭(92%)で、1400pmol/L以上でした(※24)
この結果を受けて、NT-proBNP濃度が1400pmol/L以上の症例では、うっ血性心不全を強く疑うと結論付けています。その後に出たエビデンスなどからも、以下の基準になっています。
<900pmol/L 呼吸器疾患の可能性が高い
900〜1800pmol/L 原因の鑑別ができない
>1800pmol/L うっ血性心不全の可能性が高い

ANP

主に心房筋で産生されるホルモンであり、心房が伸展することで血中に放出されます(※21)。僧帽弁不全症の病態では左房うっ血が起こるため、評価には適していると言えます。正常犬においては、ANP濃度が30pg/mL以下とされています(※22)
<30pg/mL 正常
>50pg/mL 左房負荷あり
>100pg/mL 肺水腫を発症する恐れあり

このような結果がより高いことで、左房の負荷を読み取ることができます。

僧帽弁閉鎖不全症の治療法

ほとんどの病気で、治療には薬で治療する内科的な治療法と手術による外科的な治療法に分かれます。僧帽弁閉鎖不全症も同様に、内科治療と外科治療が存在します。

まず僧帽弁閉鎖不全症の問題は、血液の逆流が起こることにより血液がうっ血(血液が一部分に溜まること)し、さまざまな病態を引き起こすことです。内科的には、血液のうっ血を起こさないように血液循環をコントロールする治療法があります。外科的には、変性した弁を修復し血液の逆流をなくす、もしくは少なくする治療法があります。僧帽弁閉鎖不全症は内科的には治らず、維持を目的とし、外科的にも弁の修復を行うだけで決して元の形に治ることはあり得ません。

10年前までは100%内科的に施されていた治療も、現在は外科的治療を選択する人が数%ながら出てきていることは事実であり、全国に僧帽弁閉鎖不全症の手術を行う病院も5〜10カ所程度ですが存在します。ただ、僧帽弁閉鎖不全症が見つかればすぐに手術というわけではありません。前途したACVIMのステージごとに治療法があり、その基準が世界的にも利用されています。まずは、内科的な治療についてお話しします。

ステージA、ステージB1

ステージA、ステージB1では無治療です。今の時代、僧帽弁逆流があるからといって投薬することはありません。つまり獣医師が聴診のみで投薬を開始することはあり得ないということになります。食事に関しても変える必要はありません。

ステージB2

ステージB2から治療を開始することになるのですが、2016年に新たに投稿されたエビデンスがこのステージの今までの治療法を根底から覆し、物議を呼んでいます。そのエビデンスはEPIC studyです(※23)。EPIC studyによってピモベンダン(カルシウム感受性増強剤)の有効性が示され、専門医により満場一致となりました。このエビデンスが投稿される前はACE阻害剤(血管拡張剤)が推奨されていましたが、今後はピモベンダンの治療が優先されそうです。

ただ、注意が必要です。あくまでもEPIC studyの基準を満たした心拡大所見があって初めてピモベンダンの有効性が示されています。さらに、ACE阻害剤も過去のエビデンスなどからカルフォルニア大学など推奨している獣医師がいることは事実です。大事なことは、心拡大所見を検査により的確に判断し、ステージに合った治療を行うことだと考えます。

ステージC

ステージCの中でも、治療においては入院治療(C1)と在宅治療(C2)に分けられますが、ここではまとめて解説します。専門医によって合意が取れている治療薬は、利尿剤(フロセミド)、ACE阻害剤(ベナゼプリルなど)、カルシウム感受性増強剤(ピモベンダン)です。合意が取れているというのは、確固たるエビデンスから専門医が推奨しているということです。

その他に、少数ではありますが合意が取れている治療薬には、利尿薬(スピロノラクトン)、強心剤(ジゴキシン)、βブロッカー、ジルチアゼム、硝酸薬などが推奨されています。少数の場合は確固たるエビデンスが乏しいということになります。

ステージCで問題になるのは、症状が出始めているということです。症状が出始めているということは、うっ血性心不全に陥っているということであり、利尿剤(一般的にフロセミド)がベースとなる治療が推奨されます。ただ、利尿剤には副作用が起こることがわかっているため、最小用量での使用が推奨されます。

ステージD

ステージDは緊急治療(D1)と長期治療(D2)に分けられます。まずこのステージは重症化されたうっ血性心不全であり、症状が常に出ている状態です。利尿剤の副作用や高血圧、低血圧、腎不全、肝不全などさまざまな病態が絡み合っている状態であるため、一つの薬を飲ませればいいという訳ではない状況なのです。

今までに推奨された治療を行っても症状の改善は乏しく、もしくは心拡大の悪化などを招くような、いわば末期状態です。ここでは、より強い血管拡張薬のヒドララジンやアムロジピンなどが推奨されますが、それでも状態の改善が無い場合はさらなる利尿剤の投与、強心剤の増量などの治療を症状や体の状態に併せて的確に行っていくステージです。

ステージCもしくはDにおいては、その子の状態に合った治療薬が推奨されます。必須となる薬はあるものの、推奨されていない薬の組み合わせや用量が必要になり、食欲などの状態によっては入院による点滴治療も必要になることが少なくありません。

外科的治療の選択

現在、ステージB〜Dのどこでも僧帽弁修復術の手術は行われています。ステージが悪くなるほど、生存率が下がることもわかってきています。その中で、内科治療を選ぶか外科的治療を選ぶかは、病態によって獣医師の判断になりますが、最後は飼い主さまの判断となる訳です。

当院では、僧帽弁閉鎖不全症の外科的手術を勧める基準として儲けているのは以下の項目です
  • 内科的治療を行っても症状の改善が見られず、かつ薬の副作用が出ている場合
  • MIの進行度は重症(ステージC)まで至っていなくも、弁を支える腱索が断裂を起こし、肺水腫を繰り返し起こしている場合
この二つのどちらかがある場合は、必ず外科手術を勧めています。参考となるかどうかはわかりませんが、心不全(僧帽弁閉鎖不全症により症状をきたしている状態)発症後は内科治療を実施しても、中央生存期間は247日となっています(※24)
中央生存期間ということは、もっと前に亡くなってしまった犬もいれば、もっと長く生きた犬もいるということで、平均ではなく全ての頭数の内のちょうど真ん中の犬が247日生存したということを意味します。もっとも2012年のエビデンスなので、その頃よりは内科治療薬でも優れた治療が行えているだけに、今の生存期間はもっと長いと思われます。

外科治療の成功率は約90%と報告されていますが、問題はいくつかあります。
  • 僧帽弁修復術を行った全ての僧帽弁が完璧に治る訳ではないということ。全ての僧帽弁閉鎖不全症が無くなる訳ではなく、投薬なども継続する可能性があります。もちろん、中には無治療で維持する子もいます。
  • 心臓手術を行うためのコスト面です。手術、入院、術後ケアなどを踏まえ、総額で200万円以上のコストが掛かります。
  • 高齢の場合が多いため、残された寿命をどう全うさせるかは飼い主さまの判断に委ねられます。
飼い主さまは、これらのことも踏まえて内科治療なのか外科治療なのかを検討する必要があるでしょう。

獣医療も専門科・高度化の時代へ

近年、獣医療の発達で犬の寿命が延びていることが報告されています(※25)。心臓の病気も、「心雑音があるから治療を開始する」という時代は終わりました。経験と技術、そして知識が専門的だからこそ、超音波検査やレントゲン検査などを使いこなし、正確な診断を下すことができます。

愛犬が万が一病気になった時にはどのような治療が望ましいのか。より正確に状態を把握し、的確な治療を行うことが愛犬の寿命に影響してきますので、病気ごとの専門医と冷静に判断することが必要です。僧帽弁閉鎖不全症などの的確な治療が必要な疾患は、愛犬が寿命を全うするまでの生活の質(QOL)を高く保つためにも、専門医を受診することをお勧めします。

関連記事


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第2稿:2017年11月30日 公開 初稿:2017年1月1日 公開
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